肝炎中最難醫(yī)治的就是乙肝，目前醫(yī)學界還無法徹底治愈乙肝，臨床主要的乙肝治療措施為抗病毒治療。根據治療目標不同，分為長期抑制病毒和追求臨床治愈（病毒的基因還在病人細胞里，只是通過免疫治療，消除血液中的病毒）兩種。從目前整體情況來看，通過口服藥，長期抑制病毒的患者更多。
2023年7月28日是第13個“世界肝炎日”，今年中國的宣傳主題為“堅持早預防，加強檢測發(fā)現，規(guī)范抗病毒治療”。肝炎到底有幾種？肝炎會傳染嗎？能治愈嗎？
對于這些疑惑，澎湃科技采訪了四川大學華西醫(yī)院感染性疾病中心副主任醫(yī)師杜凌遙，他表示，肝炎有很多種，可分為傳染性肝炎、非傳染性肝炎，以及藥物性肝炎、自身免疫性肝炎。其中，最常見也最難治愈的，就是類屬傳染性肝炎的慢性乙型病毒性肝炎，簡稱“乙肝”，可通過輸血、性接觸、母嬰三種途徑傳播。杜凌遙表示：“很多人擔心跟肝炎患者共同進餐會得肝炎，的確，慢性甲型病毒性肝炎（甲肝）和慢性戊型病毒性肝炎（戊肝）會通過糞-口途徑傳播，所以建議有肝病家族史的人定期檢查肝功能，不過這兩種肝炎的治愈率也比乙肝要高。”
(資料圖片)
杜凌遙說，由于乙肝疫苗的預防率較高，“在沒有感染的狀態(tài)下，成功接種乙肝疫苗能夠獲得約95%的保護效果”，所以新發(fā)乙肝病例較少，但目前，我國依然是乙肝大國，因為既往診斷還有篩查率較低，且 1992年以前，中國還未推廣接種乙肝疫苗，所以既往肝炎患者較多，存量較大，有很大一批通過母嬰傳播感染乙肝的患者。
在治療方面，因乙肝病毒特殊的存在形式，目前還未能徹底治愈乙肝，只能達到控制病毒，或臨床治愈（病毒的基因還在病人細胞里，只是通過免疫治療，消除血液中的病毒）的效果。杜凌遙說：“不管是控制病毒，還是臨床治愈，都有其局限性，若只想控制病毒，可采取口服核苷類似物的方式，但缺點在于需長期、甚至終身服藥，還會產生耐藥性；若想臨床治愈，首先治愈率較低，其次注射藥物價格較貴。因此，徹底治愈乙肝，一直是醫(yī)學界努力的方向。”
至于肝炎和肝癌的關系，杜凌遙稱，肝炎并不一定會發(fā)展成肝癌，但肝炎是造成肝癌的風險因素之一，不同肝炎誘發(fā)肝癌的機制也不一樣，此外，還有肝炎病毒影響原癌基因（存在于生物正常細胞基因組中的癌基因）等更復雜的原因，也會造成肝癌。
【對話】
肝炎傳染途徑有哪些？
澎湃科技：肝炎分幾類，最常見的肝炎是哪種，臨床表現有什么？
杜凌遙（四川大學華西醫(yī)院感染性疾病中心副主任醫(yī)師）：肝炎有很多種，有傳染性的肝炎——病毒性肝炎，還有一些沒有傳染性的肝炎，比如脂肪性肝炎，分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，還有藥物性肝炎，自身免疫性肝炎。沒有傳染性的肝炎要么是基因的問題，要么就和自身生活習慣有關，比如經常喝酒、吃傷肝的藥物等。
病毒性肝炎也分為兩大類，一類是嗜肝病毒（肝炎病毒）引起的肝炎，我們經常說的甲乙丙丁戊型肝炎就是嗜肝病毒引起的肝炎；一類是非嗜肝病毒引起的肝炎，臨床上較常見的是巨細胞病毒（CMV）或者是EB病毒（人類皰疹病毒4型）引起的肝炎。但不管哪種肝炎，它的臨床表現都是統(tǒng)一的，比如轉氨酶升高（谷丙轉氨酶，在肝臟有損傷的時候最先出現異常）、肝臟穿刺活檢后發(fā)現肝臟有炎癥等?？傮w來看，無論什么原因引起的肝炎，表現癥狀大都是乏力、厭油、納差（吃不下東西），有些人還會有惡心嘔吐等消化道癥狀。
在中國，最常見的就是乙肝，目前乙肝的新發(fā)病率已經較低，既往肝炎患者較多，存量較大。主要原因在于既往診斷還有篩查率比較低。并且 1992年以前，我國沒有推廣接種乙肝疫苗，對乙肝的阻斷成功率也非常低，因此有很大一批通過母嬰傳播感染上乙肝的患者。
當然現在的乙肝疫苗預防成功率已經非常高了，在沒有感染的狀態(tài)下，成功接種乙肝疫苗能夠獲得約95%的保護效果。
澎湃科技：不同肝炎的傳播途徑有哪些？
杜凌遙：乙肝、丙肝和丁肝通過輸血、性接觸、母嬰這三個主要途徑傳播；甲肝、戊肝主要通過消化道，也就是糞-口途徑傳播。如果有肝炎家族病史，建議去醫(yī)院檢查一下。
澎湃科技：肝炎和肝癌的關系是什么？
杜凌遙：肝炎是促發(fā)肝癌的一個風險因素，不同肝炎誘發(fā)肝癌的機制也不一樣。有些是因為肝臟在反復炎癥損傷的過程中會觸發(fā)肝癌的發(fā)生通路，然后產生肝癌。還有些肝臟在損傷修復的過程中會形成肝結節(jié)，也會增大肝癌的發(fā)生風險。還有一些更復雜的原因，比如肝炎病毒影響了一些原癌基因（存在于生物正常細胞基因組中的癌基因）、抑癌基因（一類存在于正常細胞內可抑制細胞生長，并具有潛在抑癌作用的基因）等。因此，和健康群體相比，當然肝炎患者發(fā)生肝癌的風險會增高。
澎湃科技：日常發(fā)生哪些現象需要我們警惕？如果懷疑有肝炎，應該做什么檢查？
杜凌遙：首先要關注自己的生活環(huán)境還有家族史。密切接觸、共同生活的人是否有肝炎，你的父母輩，以及其他有血緣關系的親屬是否患有肝炎、肝硬化甚至肝癌病史；其次是看是否有上述提到的肝炎相關臨床表現；另外還要關注風險因素，比如，是否去了肝炎高發(fā)地區(qū)，是否在這些地方有不潔飲食或者高危行為。
如果要檢測，首先應該做肝功能檢查，因為不管哪類肝炎，都會出現肝功能損害現象。如果肝功能有問題，就要根據風險因素進一步鑒別肝炎類別，這時我們建議大家做肝炎病毒標志物篩查。具體來說，主要檢查乙肝兩對半（表面抗原、表面抗體、E抗原、E抗體、核心抗體）、甲肝抗體，丙肝抗體等等。
如果沒有任何的風險因素，檢查頻率約為每年一次，如果既往已經診斷為慢性肝炎的患者，我們建議三個月檢查一次。
肝炎能治好嗎？
澎湃科技：肝炎的治愈率大概是多少？現在最難治的肝炎是哪一種肝炎？
杜凌遙：像丙型肝炎這樣的慢性肝炎，通過抗病毒治療，臨床治愈率在95%以上。但如果是乙肝，治愈非常困難，很難達到徹底治愈，目前只能在部分人群中做到臨床治愈，即病毒的基因還在病人細胞里，只是通過免疫治療，消除血液中的病毒，實現“兩對半”的轉換，降低病毒對肝功能的損害，進而降低未來發(fā)生肝硬化、肝癌的風險。
肝炎中最難醫(yī)治的就是乙肝，因為乙肝病毒會整合到人的基因里。乙肝病毒在復制產生子代病毒的過程中，會產生共價閉合環(huán)狀的脫氧核糖核酸（cccDNA），這是一部分處于游離狀態(tài)，就像衛(wèi)星一樣存在我們的肝細胞里的病毒基因，另外一部分則直接整合進入肝細胞基因里，這種獨特的存在形式，導致它非常難清除。
澎湃科技：臨床主要的乙肝治療措施是什么，有何優(yōu)缺點？
杜凌遙：主要的乙肝治療措施為抗病毒來治療。根據治療目標不同，分為長期抑制病毒和追求臨床治愈兩種。臨床治愈最主要的還是使用干擾素（病毒侵入細胞后產生的一種糖蛋白），這是一種免疫治療方法。長期抑制病毒通常是通過口服核苷類似物（天然核苷的模擬物，已被廣泛用作化學生物學工具，且作為抗腫瘤藥物和小分子抗病毒藥物用于多種疾病治療），比如替諾福韋（Tenofovir）、恩替卡韋（Entecavir）等來實現。
不同療法也有其優(yōu)缺點。干擾素治療的優(yōu)點很明顯，至少在現在已經上市的藥物中，這是目前能夠達到臨床治愈的唯一手段。然而，干擾素治療也存在一些不足。首先它的治愈率有限，有些研究數據顯示，干擾素治療的臨床治愈率約有30%左右。其次，抗病毒藥的藥費較貴，副作用較大。雖然目前很多地方干擾素已經納入了醫(yī)保報銷，可以大大降低患者經濟負擔，但是仍需謹慎對待干擾素治療，需要在使用前做好篩查評估，在使用時定期監(jiān)測不良反應。
從目前整體情況來看，還是選擇口服藥的患者更多，雖然大多數情況下，它只能長期抑制病毒，但是口服藥便宜，抑制效率高，副作用少，安全性好。不過口服藥的缺點也顯而易見，長期甚至終身服藥是現階段很多患者不得不面臨的挑戰(zhàn)，此外還存在長期用藥的不良反應、耐藥性等問題。
所以提高臨床治愈率、追求完全治愈，就是目前乙肝治療還未滿足的臨床需求。當然，如果有新藥能實現這一目標，我們還要考慮可及性、性價比等問題，但首先要實現這一醫(yī)學突破。
澎湃科技：2023年1月，《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEJM）發(fā)表研究稱，發(fā)現了新的乙肝療效判斷標志物HBV RNA和HBcrAg，這意味著什么？
杜凌遙：其實這兩個標志物已經被發(fā)現很多年了，此次研究是發(fā)現了這兩個新型標志物，和細胞里的病毒基因組，也就是共價閉合環(huán)狀的脫氧核糖核酸（cccDNA，病毒復制的中介，慢性乙肝持續(xù)感染的元兇）存在一定的線性關系。
這只是意味著我們發(fā)現了一個比較便捷的，衡量細胞里乙肝病毒量的方法。按照以往的技術，我們就必須做肝臟穿刺，取一些肝臟細胞進行檢測。但現在發(fā)現血液里的指標和細胞里的指標有相關性，我們就可以通過血液里的指標檢測去估算細胞里的乙肝病毒量。但是它只是一個檢測指標而已，可以衡量療效，和乙肝治療本身沒有直接關系。
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